Судді Теофіпольського районного суду
__________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
__________________________________
(адреса)
ЗАЯВА
Прошу Вас дозволити мені побачення як матері (захиснику)
з обвинуваченим (засудженим) ________________за ст. КК України на ___________ року.
Дата підпис