До Теофіпольського районного суду
_______________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
_______________________________
(адреса)
ЗАЯВА
Прошу видати копію вироку суду відносно ________________, засудженого за ст.________КК України
в _____ році до _______________, для __________________________.
Дата підпис